Formulario de Contacto

Formulario de Contacto para Participantes

Por favor indique su solicitud a continuación:

Me gustaría participar en ICARE, por favor envíeme un paquete de inscripción.

Soy un proveedor interesado en reclutar a ICARE, por favor, que un miembro del equipo se comunique conmigo.

Soy un proveedor de reclutamiento ICARE existente, por favor envíeme más materiales de reclutamiento.

Quisiera más información sobre ICARE, por favor haga que un miembro del equipo se comunique conmigo

Me gustaría obtener más información sobre el estudio PALB2, pida a un miembro del equipo que se comunique conmigo.

Otra solicitud (especifique a continuación)

Cualquier información adicional que desee enviar al equipo de estudio puede ser proporcionada aquí:

Proporcione su información de contacto a continuación:

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¿Cómo se enteró de ICARE? Si usted es un paciente y fue referido por un proveedor de atención médica, institución o laboratorio, proporcione el nombre si lo conoce.

Si es un proveedor, indique sus credenciales y la institución donde trabaja:

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