Formulario de Solicitud para Materiales

Si usted es un proveedor de reclutamiento de ICARE y requieren materiales de reclutamiento adicionales, por favor, llene el siguiente formulario.

Formulario de Solicitud para Materiales
If you are human, leave this field blank.
Primer nombre: *

Apellido: *

Nombre de la Institución: *

Calle: *

Ciudad: *

Estado: *

Código postal: *

Correo electrónico:

Teléfono:

Por favor, indique los materiales de ICARE que desea solicitar y la cantidad de cada uno. *

Boletines

Tarjetas prepagadas de respuesta para pacientes

Folletos

Número de boletines:

Número de tarjetas de respuesta pre-pagadas:

Número de folletos:

Cualquier información adicional que desee enviar al equipo de estudio puede ser proporcionada aquí:

Acuerdo GDPR *

Doy mi consentimiento para que este sitio web almacene mi información enviada para que puedan responder a mi consulta.

reCAPTCHA

Yo no soy un robot

Exploré ICARE

Contacte ICARE

Formulario de Solicitud para Materiales

ICARE Study Team